Inschrijven voor een cursus

Uw Voorletters en Roepnaam (verplicht)

Uw achternaam (verplicht)

Uw Straat en huisnummer (verplicht)

Uw Postcode en Woonplaats (verplicht)

Uw Telefoonnummer (mobiel) (verplicht)

Uw E-mail adres

Uw geboortejaar

IBANNUMMER

Ten name van

Eerder gevolgde cursus(sen):

Wenst zich in te schrijven voor de cursus:

Betalingswijze:
Betaling "Automatische incasso in één termijn"

Ondergetekende machtigt de Alliance Française Ede Wageningen om van bovenvermelde bank- of girorekening het verschuldigde bedrag af te schrijven. Ondergetekende verbindt zich tot betaling van het verschuldigde cursusgeld.

Hoe heeft u van de Alliance Française Ede-Wageningen gehoord?

Uw bericht

Noot: Bij elke aanvraag sturen wij een email ter bevestiging. Het komt voor dat onze reactie op uw aanvraag in uw "spam" box terecht komt.