Inschrijfformulier

laatste update 25.04.2010

dhr. mevr.

Voorletters *)

Achternaam *)

Roepnaam *)

Straat en huisnummer *)

Postcode *)

Plaats *)

Telefoonnummer privé *)

Telefoonnummer werk

Telefoonnummer mobiel

Faxnummer

E-mailadres

Hierbij geef ik toestemming dat het lesgeld ten bedrage van
€ éénmalig geïncasseerd mag worden. *)

Bank- of gironummer *)

Ten name van *)

Woonplaats *)

Vooropleiding Frans *)

Eerder gevolgde cursus

Wenst zich in te schrijven voor: **)

Cursus nr. *)

Cursusplaats

Cursusdag

Aanvangstijd

Aanvangsdatum

Hoe bent u geattendeerd op de Alliance Française?

Actiecode

*): Verplicht veld
**): Voor deze informatie wordt verwezen naar de brochure of het informatieblad op deze website.

Stuur mij een kopie van dit formulier naar mijn e-mail adres

Neemt u s.v.p. de code van de afbeelding over. Deze procedure voorkomt geautomatiseerde berichten.

| Twente