Inschrijfformulier

	dhr.    mevr.
Voorletters *)
Achternaam *)
Roepnaam *)
Straat en huisnummer *)
Postcode *)
Plaats *)
Telefoonnummer privé *)
Telefoonnummer werk
Telefoonnummer mobiel
Faxnummer
E-mailadres
Hierbij geef ik toestemming dat het lesgeld ten bedrage van € éénmalig geïncasseerd mag worden. *)
Bank- of gironummer *)
Ten name van *)
Woonplaats *)
Vooropleiding Frans *)
Eerder gevolgde cursus
	Wenst zich in te schrijven voor: **)
Cursus nr. *)
Cursusplaats
Cursusdag
Aanvangstijd
Aanvangsdatum
Hoe bent u geattendeerd op de Alliance Française?
Actiecode
*): Verplicht veld **): Voor deze informatie wordt verwezen naar de brochure of het informatieblad op deze website.
	Stuur mij een kopie van dit formulier naar mijn e-mail adres
	Neemt u s.v.p. de code van de afbeelding over. Deze procedure voorkomt geautomatiseerde berichten.